Období po porodu
Úvod
Jak už zaznělo v předchozí kapitole žena se změní z těhotné na matku. Najednou má před sebou mnoho nových situací, se kterými se musí naučit pracovat. Musí zvládnout jednak svůj fyzický stav po porodu, ale i ovládnout velký nával emocí, pojících se s poporodním obdobím.
1. Fyziologické změny po porodu
1.1 Reprodukční systém
Nejvýraznější změny v postpartálním období zaznamenává reprodukční systém. Začne probíhat proces involuce, při kterém se orgány, zvláště pak děloha, vracejí do stavu před otěhotněním. Děloha se rychle zmenšuje a snižuje se její hmotnost. Své původní velikosti dosáhne do pěti až šesti měsíců po porodu. Po odloučení placenty odchází formou očistků děložní sliznice. Rána po placentě se zhojí do šesti až sedmi týdnů. Bezprostředně po vypuzení placenty lze mezi pupkem a sponou stydkou hmatat tuhé děložní hrdlo. Do deseti dnů by však již nemělo být hmatatelné a mělo by být již sestoupené. Děložní hrdlo znovu postupně nabývá svého tonu, nikdy však již nedojde k jeho uzavření tak, jak tomu bylo před těhotenstvím. Vagina své podoby nabývá do 6 týdnů po porodu, ne však zcela té před těhotenstvím. Perineum je často nateklé a citlivé. Pokud při porodu dojde k ruptuře nebo je nutno přistoupit k epiziotomii, nachází se zde jizva. Pokud žena nekojí, proces ovulace a menstruace nastává do 6 až 8 týdnů. U kojících se však tato doba prodlužuje a proces se opětovně navrací v rozmrzí 2 až 12 měsíců.
Poporodní bolesti mohou být způsobeny intermitentními děložními kontrakcemi. Ty by však měly do 48 hodin ustávat. Kojící matky trpí poporodními bolestmi častěji, protože při kojení dochází k vylučování hormonu oxytocinu, který stimuluje děložní kontrakce.
1.2 Kardiovaskulární systém
Při porodu vaginální cestou dochází ke ztrátě okolo 500 ml krve. Při porodu císařským řezem je to až 1000 ml. Přesto, že dochází ke ztrátě krve, objem krve a srdeční výdej se přechodně zvětší, protože krev nahromaděná v děloze a v placentě se vrací do hlavního oběhu. Jakmile dojde k rozrušení porodem, může rodiččin pulz klesnout po dobu až 48 hodin na 50-60 tepů za minutu. Mnoho rodiček může po porodu pociťovat třesavku – nekontrolovatelné chvění. Tento jev však mizí do 20 minut po porodu. Ženy mohou následkem snížení odporu kladeného na průtok krve v pánevních cestách pociťovat i ortostatickou hypotenzi, která se projevuje závratí až mdlobou.
1.3 Muskuloskeletární systém
Břišní stěna mívá po porodu těstovitý vzhled a bývá ochablá zejména prvních 6 až 8 týdnů, což může přispívat k zácpě. V některých případech se může objevit rozestup přímých břišních svalů – diastáza.
U žen po porodu také zůstává výraznější pánevní asymetrie než u žen, které těhotné zatím nebyly. Přední šířka pánve zůstává širší než u žen, které nebyly těhotné, zatímco zadní šířka naopak užší.
Po porodu je u rodiček typické hyperlordotické držení v bederní páteři, které se pomalu začíná překlápět zpátky do pozice před těhotenstvím. To samo o sobě může způsobovat bolesti této oblasti. Bolesti zad u žen po porodu často spontánně odezní, ale až 75 % žen může trpět bolestí dolní části zad až 3 roky po porodu.
2. Šestinedělí
Šestinedělí je období trvající 6 týdnů po ukončení těhotenství. Můžeme ho dále dělit na ranné (první týden po porodu) a pozdní (končí 42. dnem po porodu). V tomto období by měli postupně mizet anatomické a fyziologické změny a tělo by se pozvolna mělo vracet do stavu před graviditou. Ke kompletnímu návratu do původního stavu ale nedojde už nikdy.
Důležitou progresivní změnou v době šestinedělí je především nástup laktace, kdy vlivem prolaktinu začne mléčná žláza produkovat mléko. Kojení vyvolává mikrokontrakce, které podporují správné zavinování dělohy. Mimo to má i kojení další výhodu a to tu, že umožňuje rychlejší spalování tuků uložených v těhotenství.
3. Důležitost aktivní břišní stěny a stabilizace trupu
Dutina břišní, kterou ohraničuje bránice, musculus (dále jen m.) iliopsoas, svaly zad, pánevní dno a svaly břicha, udržuje a modifikuje nitrobřišní tlak (intraabdominální tlak – dále jen IAT). Jednotlivé části jsou si navzájem oporou. Pokud tomu tak není, dochází ke svalovým dysbalancím a nedostatečné stabilizaci trupu. (Šrenkelová, 2019)
Tahy břišních svalů a thoracolumbální fascie zajišťují břišní stěnu kompaktní, pružnou a pevnou. Vytváří oporu těla zevnitř i zvenku. (Vomáčková, 2020)
K lokálním stabilizátorům trupu se řadí m. transversus abdominis, svaly pánevního dna, bránice, m. multifidi a m. iliopsoas. (Šrenkelová, 2019)
Jednou ze stabilizačních komponent trupu je také již zmíněný IAT. Bez něj by člověk nebyl schopen ani vzpřímeného stoje. Občas dochází k milné interpretaci a záměně aktivace nitrobřišního tlaku za pocit tlačení břišní stěny ven či za špatnou distribuci svalového napětí napříč břišními i dalšími svaly. (Vomáčková, 2020)
V lokálním zaměření tvoří aktivní břišní stěnu koordinace dechu a břišních svalů ve všech vrstvách. V globálním pohledu hraje roli i opora o plosku nohy a souhra svalů dolních končetin (dále jen DKK) a trupu v pozicích, které v průběhu dne provádíme. (Vomáčková, 2021)
3.1 Bránice
Za správný dech je odpovědný zejména hlavní nádechový sval – bránice. Bránice při nádechu klesá a dělá prostor pro vzduchem naplňované plíce, tím napomáhá vytvářet IAT. Pro rozvoj správné dechové vlny je ale nutná koaktivace m. transversus abdominis. Důležité je si uvědomovat sílu nádechu a výdechu a jeho lokalizaci. Dech je zásadní pro správnou aktivaci složek hlubokého stabilizačního systému páteře. (Behenská, 2018) (Šrenkelová, 2019)
3.2 Pánevní dno
Pánevní dno (dále jen PD) tvoří m. levator ani a m. coccygeus. K levatoru se zvnějšku přikládá zevní svěrač konečníku (m. sphincter ani externus). M. levator ani se skládá ze dvou částí, z puborektální kličky a iliokokcygeální přepážky. (Marek, a další, 2000)
Váha dítěte po celou dobu těhotenství spočívala na m. levatoru ani. Tento sval spojuje kost křížovou s postranními lopatami kostí kyčelních a vpředu ležící kostí stydkou. Při porodu navíc může dojít k jeho poškození vlivem vychlípení nebo natržení či plné ruptury. (Cantieni, 2007)
Obtíže v oblasti PD se projevují například poporodní inkontinencí nebo má také spojitost s migrénami. Spazmus pánevního dna se přenáší na SI klouby, které se často dostávají do blokádového postavení. (Marek, a další, 2000) (Behenská, 2018)
Liesner (2020) uvádí, že aktivací PD získají orgány malé pánve oporu, probudí koaktivaci hlubokého svalstva a tím zlepší držení těla a odstraní bolest zad. Dále ovlivní i bolesti břicha, sníží se ochablost a dráždivost močového měchýře a zlepší se sexualita. U žen po porodu však často přílišná aktivace přímého břišního svalu vede pánev do pozice, kdy nedokáže efektivně svaly PD zapojit. (Behenská, 2018)
Ženy se obávají vaginálního porodu zejména kvůli jeho dopadu na PD. Vědecké studie ukázaly, že ani provedení SC není prevencí proti vzniku dysfunkcí pánevního dna. Samotné těhotenství totiž velmi ovlivní pánevní dno, a proto je dobré s ním pracovat již v těhotenství. (Prokešová, 2018)
3.3 Transversus abdominis a rectus abdominis
Téměř u všech žen s atrofií m. transversus abdominis je přítomna diastáza m. rectus abdominis. Část, která nás v souvislosti s diastázou zajímá nejvíce je linea alba, které se táhne od mečovitého výběžku až po symfýzu. Čím dříve po porodu nastane cvičení, tím lépe. Stěna břicha se díky vlivu oxytocinu stahuje a nestihne se zafixovat v nesprávném postavení. (Šrenkelová, 2019) (Vomáčková, 2020)
Pokud je m. transversus abdominis hypotonický a břišní stěna netvoří dostatečnou oporu pro vnitřní orgány, dochází často k problémům se zažíváním a stresovou inkontinencí. (Šrenkelová, 2019)
4. Poporodní obtíže
4.1 Poporodní diastáza
Hned na začátku této kapitoly je nutno specifikovat, že rozestup přímých břišních svalů není stejným pojmem jako diastáza. Při rozestupu nedojde k poruše struktury kolagenových vláken, zatímco u diastázy většinou ano. Vrstva kůže se při porodu natáhla za svou úměrnou mez a již se z důvodu strukturálních změn nedokáže vrátit zpět. (Vomáčková, 2020)
Poporodní diastáza recti abdominis (dále jen DRA) vzniká následkem rozestupu rectu abdominis, přímého břišního svalu. Ten se upíná u žeber a hrudní kosti a vede ke sponě stydké. Ve svém středu je tento sval rozdělen lineou albou, která se v těhotenství rozestupuje a pomáhá pohodlnému růstu dítěte v břiše. V těhotenství je tento jev naprosto fyziologický. Patologie však nastává, pokud se sval následkem svého oslabení nebo nízké elasticity vaziva po porodu nestahuje zpět. Velkou roli zde opět může hrát i psychika. (Behenská, 2018)
Vyšetření DRA si žena může provést sama tak, že si lehne na záda, pokrčí dolní končetiny a zvedne hlavu. Prsty pak hmatá střed břicha od žeber až po podbřišek. Rozestup menší než na 2 prsty je fyziologicky tolerovatelný. (Dušková, 2019) (Šrenkelová, 2019)
Dalším způsobem, kterým lze zjistit přítomnost DRA je test v leže na zádech, při kterém žena přizvedne obě natažené dolní končetiny zhruba 20 cm nad podložku. Pokud se v místě nad nebo pod pupíkem vytvoří stříška, je test na přítomnost diastázy pozitivní. (Šrenkelová, 2019)
Dle řady autorů je do 0,5 cm tento nález fyziologický, od 0,6 do 1,9 cm jde o rozestup a nad 2 cm je označován za diastázu. Pro správnou diagnostiku by žena však měla navštívit fyzioterapeuta či lékaře. (Rath, a další, 1996) (Vomáčková, 2020)
Relativně snadnou nezřídka kdy špatná samodiagnostika přináší ženám po porodu více zmatku než užitku. Díky informačnímu chaosu se stává, že mnoho žen dochází do fyzioterapeutických ordinací s tím, že mají zaručeně diastázu. V některých článcích navíc nejsou úplně objektivní informace o této problematice. (Vomáčková, 2020)
Mezi faktory ovlivňující vznik poporodní DRA patří minimum pohybové aktivity v období puberty, věk prvorodičky, velký nárůst hmotnosti v průběhu těhotenství, vícečetné těhotenství, vadné držení těla, hypotonie v dětském věku nebo antikoncepce. Velkou roli ve vzniku poporodní diastázi také hraje vývoj dítěte do 3 měsíců po jeho narození a stav protažení jeho příčných břišních svalů v této době. (Behenská, 2018) (Šrenkelová, 2019)
U žen s diastázou je výrazně nižší síla břišních svalů, vyšší prevalence bolesti břicha, studie však neukazují zvýšenou prevalenci bolestí dolní části zad a pánevního pletence. DRA sama o sobě, stejně tak jako potíže v oblasti pánevního dna, nezpůsobuje bolesti zad, ale pouze upozorní na nesprávné držení těla, nevhodnou aktivitu břišní stěny a vadné pohybové stereotypy. Po cílené práci s diastázou však mohou bolesti zad přestat. (Vomáčková, 2021) (Gluppe, a další, 2021)
Ukazuje se, že DRA není rizikovým faktorem pro stresovou močovou inkontinenci. Neexistuje ani žádná korelace mezi DRA a dyspareunií. (Braga, a další, 2020) (Fuentes Aparicio, a další, 2021)
Diastáza svalů a fascií břicha představuje funkční problém, který má dopad na stabilitu, svalové a faciální řetězce, na vznik trigger pointů, na vznik blokád periferních kloubů a na samotnou kostru páteře. (Šrenkelová, 2019)
Problém diastázy se však netýká pouze žen. Může k ní docházet i u mužů, zejména v kombinaci s nadváhou, u kterých může způsobovat reflux, bolesti zad, pupeční nebo tříselnou kýlu. (Vomáčková, 2020)
4.2 Další poporodní obtíže
Po porodu mnohým ženám přetrvávají různě se manifestující bolesti. Život s chronickou bolestí činí z každodenních činností neustálý boj a bolest výrazně snižuje schopnost žen vykonávat fyzické i sociální aktivity a negativně ovlivňuje jejich psychickou pohodu a sebevnímání. Ovlivňuje jejich roli jako matek i partnerek. Chronická bolest sebou také často přináší únavu, spánkové deprivace a kognitivní poruchy. Mnoho žen z důvodu poporodních bolestí neplánuje další rozšíření rodiny. (Molin, a další, 2021)
Samotná nadměrná poporodní únava, může negativně ovlivnit jak kvalitu života ženy, tak i jejího dítěte. Výsledky metaanalýzy studií ukázaly, že cvičení v těhotenství a v poporodním období může mít příznivé účinky na únavu žen. Úroveň únavy zlepšují zejména dlouhé cvičební programy delší než 8 týdnů a cvičení pod dohledem. (Liu, a další, 2020)
Cvičební intervence může mít také preventivní účinek proti vzniku poporodních depresí. Co se týče duševního zdraví, bývá však u žen mnohem horší během, nikoliv však po, těhotenství. Duševní zdraví žen má v těhotenství tendenci se zlepšovat. Studie ukazují, že dvě třetiny žen s poporodními depresemi jsou rok před porodem fyzicky neaktivní. Vyšší míra depresivních symptomů po porodu je zaznamenávána u žen se sedavým zaměstnáním nebo u žen vykonávajících před porodem pouze mírnou fyzickou aktivitu. (Lewis, a další, 2021) (Asselmann, a další, 2022) (Ekelöf, a další, 2021)
Hyperaktivní močový měchýř udávají ženy nejvíce v prvním týdnu po porodu, častěji se také objevuje u žen po císařském řezu. (Kim, a další, 2017)
Inkontinence moči po porodu postihuje každou pátou ženu. U prvorodiček je po porodu větší riziko vzniku močové inkontinence. (Rajavuori, a další, 2022)
Použité zdroje
Behenská, Eva. 2018. Jsem po porodu. 2018. ISBN 978-80-270-3304-1.
Cooková, Kate. 2008. (Ne)schopná matka: Jak po porodu nezešílet a dostat se opět do formy. Praha : Ikar, 2008. ISBN 978-80-249-1362-9.
Koudelková, V. 2013. Ošetřovatelská péče o ženy v šestinedělí. Praha : Triton, 2013. ISBN 978-807-3876-241.
Leifer, Gloria. 2004. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0668-7.
Roztočil, Aleš a kol., a. 2017. Moderní porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2017. ISBN 978-80-247-5753-7.
Sakamoto, Asuka, a další. 2021. Changes in pelvic alignment in woman before and after childbirth, using three-dimensional pelvic models based on magnetic resonance imaging: A longitudinal observation case report. sciencedirect.com. [Online] 2021. [Citace: 20. květen 2022.] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1930043321007020.
Weis, Carol Ann, a další. 2021. Best-Practice Recommendations for Choropractic Care for Pregnant and Postpartum Patiens: Results of a Consensus Process. sciencedirect.com. [Online] 2021. [Citace: 21. květen 2022.] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0161475421000361.